תרופות רפואיות ותרופות מרשם: מה מכוסה?

תוֹכֶן

• מהן דרישות הזכאות לכיסוי מרשם רפואי?
• אילו תוכניות Medicare מכסות מרשמים?
• אילו תרופות מכוסות על ידי Medicare?
• האם התרופה שלך מכוסה?
• מה הם עלויות הכיס למרשמים אם יש לך Medicare?
• מציאת עזרה בבחירת תוכניות תרופת Medicare
• בשורה התחתונה

Medicare היא תוכנית ביטוח בריאות פדרלית המכסה כיום כ- 60 מיליון אמריקאים.

ארבעת חלקי הרפואה העיקריים (A, B, C, D) כולם מציעים כיסוי כלשהו של תרופות מרשם. Medicare Part D מציעה את הכיסוי הנרחב ביותר של מרשם חוץ במרפאה.

העלויות משתנות בהתאם לתכנית שתבחר והיסטוריית העבודה וההכנסה שלך. אם אתה זכאי לקבל Medicare, אתה זכאי לכיסוי מרשם תחת החלקים השונים.

המשך לקרוא כדי ללמוד על הדרכים השונות בהן תרופות המרשם שלך עשויות להיות מכוסות על ידי Medicare.

מהן דרישות הזכאות לכיסוי מרשם רפואי?

אתה זכאי לטיפול רפואי אם אתה אזרח אמריקאי או תושב חוקי ו:

• בני 65 ומעלה
• הם מתחת לגיל 65 וקיבלו קצבאות נכות לביטוח לאומי במשך שנתיים לפחות
• יש מחלת כליות בשלב הסיום
• יש לו מחלת לו גרי (ALS)

אם אתה עומד בדרישות הזכאות של Medicare, אתה זכאי אוטומטית לכיסוי מרשם. נכון לעכשיו, בסביבות 72 אחוז מהאמריקנים יש כיסוי תרופות מרשם באמצעות Medicare Part D.

ישנן מאות תכניות בריאות של רפואה ברוב המדינות, וזה יכול להיות קשה להבין את האפשרות הטובה ביותר. למרות שמציאת הכיסוי הנכון יכולה לחסוך המון, רק כשליש מהאמריקאים מבצעים קניות בכוונה להשיג את הכיסוי והעלות הטובים ביותר.

התוכנית הנכונה עבורך תלויה באילו תרופות אתה לוקח, מה ברצונך לשלם עבור עלויות מחוץ לכיס, כולל העתקות והשתתפות עצמית, ואילו תוכניות זמינות באזור שלך.

אילו תוכניות Medicare מכסות מרשמים?

ישנם ארבעה חלקים עיקריים ל- Medicare, וכל אחד מהם מציע כיסוי מרשם מסוים על בסיס עמידה בדרישות התוכנית האישית.

• חלק א. תכנית זו כוללת שהות בבתי חולים לרפואה הכוללת תרופות, טיפול בהוספיס וטיפול סיעודי מיומן לאחר שהות של 3 יום בבית חולים. חלק א עשוי גם לכסות כמה עלויות בריאות ביתיות, כולל תרופות.
• חלק ב. תוכנית זו כוללת ביקורי רופאים, חיסונים מסוימים, תרופות הניתנות במתקן בריאות או במשרד רופא (כמו זריקות), וכמה תרופות לסרטן הפה.
• חלק ג. תוכניות אלה מכונות גם עלויות Medicare Advantage (MA), וכיסוי עלויות מרשם באמצעות קופת חולים פרטית, PPO, תשלום פרטי לשירות (PFFS), ובחירות לצרכים מיוחדים (SNP). תוכניות תואר שני מכסות את עלויות חלק א 'וחלק ב', אך עלויות הוספיס מכוסות על ידי מקורי Medicare. רוב התוכניות לתואר שני מציעות כיסוי תרופות מרשם (חלק ד). אם התוכנית אינה מציעה כיסוי תרופות מרשם, אתה צריך כיסוי נפרד לסמים חלק D או לשלם קנס.
• חלק ד. כ -43 מיליון אמריקאים מכסים חלק D עבור תרופות מרשם אשפוז. תוכניות חלק ד מכסות את מרבית התרופות המרשם שאינן מכוסות בחלק א או בחלק ב.

אילו תרופות מכוסות על ידי Medicare?

לכל תוכנית של Medicare Part D יש רשימה של תרופות מכוסות, המכונה גם נוסחה. Medicare דורש את כל התוכניות לכסות לפחות שתי תרופות משיעורי התרופות שנקבעו ביותר.

בנוסף, כל תוכנית חייבת לכסות גם את כל התרופות תחת הקטגוריות הבאות:

• תרופות אנטי פסיכוטיות
• HIV ואיידס
• תרופות נוגדות דיכאון
• נוגדי פרכוסים
• נגד סרטן
• מדכאי חיסון

רוב התוכניות מציעות אפשרויות מותגיות וגנריות עם העתקות שונות לכל סוג. לכל תוכנית יש גם רמות או שכבות בהן סוגים שונים של תרופות נופלים. ככל שהנדבך נמוך יותר, התרופות פחות יקרות. שכבה 1 היא בדרך כלל תרופות גנריות בעלות נמוכה.

תרופות ייעודיות או ייחודיות נמצאות בשכבה הגבוהה ביותר ולעיתים קרובות דורשות אישור מראש ועלויות גבוהות יותר מהכיס.

אם התרופות שלך לא מכוסות במסגרת התוכנית שלך והרופא שלך מרגיש שאתה צריך ליטול אותה, הוא יכול לבקש חריגה בכיסוי זה במידע תומך. כל בקשת חריגה נבדקת באופן פרטני.

האם התרופה שלך מכוסה?

ל- Medicare יש כלי המאפשר לך להשוות בין תוכניות ועלויות. הכלי מאפשר לך ללמוד על תוכניות זמינות של חלק D, חלק D עם Medigap, ו- Medicare Advantage או תוכניות חלק C.

אתה מזין:

• המיקוד שלך
• התרופות שלך
• שם אתה מעדיף למלא את התרופות שלך (קמעונאות, הזמנת דואר, ועוד).

לאחר מכן, כלי המשאב מפרט תוכניות באזור שלך בעלויות. זכור כי ייתכן שהתכנית הראשונה המפורטת איננה האופציה הטובה ביותר עבורך. הערך את כל האפשרויות לפני שתבחר.

אתה יכול למיין תוכניות לפי:

• הפרמיה החודשית הנמוכה ביותר (זו ברירת המחדל שתופיע)
• ההשתתפות העצמית הנמוכה ביותר בשנה
• התרופה הנמוכה ביותר בתוספת עלות פרמיה

מה הם עלויות הכיס למרשמים אם יש לך Medicare?

באופן כללי עלויות הכיס ישתנו על בסיס:

• איפה אתה גר
• התוכנית שתבחר
• תרופות שאתה לוקח

התוכניות מחליטות כמה תשלמו על בסיס שנתי עבור עלויות מחוץ לכיס כמו:

• Copays: אלה הם סכומים מוגדרים שעליכם לשלם עבור מרשמים, ביקורי רופאים או שירותים אחרים כנתח העלויות שלכם.
• השתתפות עצמית: אלה הם סכומים מוגדרים שאתה צריך לשלם לספק השירות עבור תרופות או שירותי בריאות אחרים לפני שמדיקאר מתחילה לשלם.
• ביטוח מטבעות: בדרך כלל מדובר באחוזים שאתה משלם כנתח העלויות שלך לאחר השתתפות עצמית. זה גבוה יותר עבור תרופות מיוחדות בשכבות גבוהות יותר.
• פּרֶמיָה: זהו סכום מוגדר שאתה משלם מדי חודש לספק הביטוח שלך.

בבחירת תוכנית Medicare (Medicare מקורית או Medicare Advantage), שקול את השאלות הבאות:

• אילו תרופות אתה לוקח והאם הן מכוסות?
• מה היו הפרמיות שלך ועלויות אחרות מהכיס שלך?
• האם הרופא והמרקחת שלך מתכננים?
• אם אתה גר ביותר ממקום אחד במהלך השנה, האם לתכנית יש כיסוי?
• האם אתה זקוק להפניות כדי לראות מומחים?
• האם אתה זקוק לכיסוי נוסף או לעזרה בעלויות הכיס (מדיגאפ)?
• האם אתה רוצה שירותי בונוס, כגון שיניים, ראייה וכו '?

מציאת עזרה בבחירת תוכניות תרופת Medicare

אתה יכול למצוא עזרה בבחירת ההרשמה לתוכנית Medicare על ידי:

• חייג 1-800-MEDICARE או ביקור ב- Medicare.gov
• להתקשר למינהל לביטוח לאומי בטלפון 800-772-1213 או לבקר באתר האינטרנט שלהם
• פנייה לתוכנית הסיוע לביטוח הבריאות של המדינה שלך (SHIP)

בשורה התחתונה

ל- Medicare מספר חלקים, וכולם מכסים קטגוריות שונות של תרופות מרשם בהתאם לעמידה בקריטריונים מסוימים. בחלק D הכיסוי המרחב ביותר של מרשם החוץ.

ברוב המדינות יש הרבה תוכניות לבחירה בהתאם למקום מגוריך. העלויות משתנות בהתאם לצרכים הספציפיים שלך לכיסוי ולגורמים בודדים כמו היסטוריית ההכנסה שלך.

חשוב לוודא שהתוכנית שתבחר מתאימה לצרכי הבריאות שלך מכיוון שאינך יכול לשנות תכניות במשך שנה.

לפני שתבחר בחירה סופית, בקר באתר Medicare.gov או התקשר לספק הביטוח לקבלת פרטים נוספים על כיסוי התרופות.