הגדרות חשובות שיעזרו לך לנווט ב- Medicare

תוֹכֶן

• טרשת לרוחב אמיוטרופית (ALS)
• כיסוי קטסטרופלי
• מרכזים לשירותי Medicare & Medicaid (CMS)
• תְבִיעָה
• ביטוח משנה
• קופיי
• פער הכיסוי
• השתתפות עצמית
• חור סופגנייה
• ציוד רפואי עמיד (DME)
• מחלת כליות בשלב הסופי (ESRD)
• עזרה נוספת
• פורמלית
• תקופת ההרשמה הכללית
• תוכניות ארגון תחזוקת הבריאות (קופת חולים)
• סכום התאמה חודשי הקשור להכנסה (IRMAA)
• תקופת ההרשמה הראשונית
• עונש הרשמה מאוחר
• מדיקייד
• יתרון Medicare (חלק ג ')
• כמות שאושרה על ידי Medicare
• מדיקר חלק א '
• מדיקר חלק ב '
• מדיקר חלק ג '
• מדיקר חלק ד '
• חשבונות חיסכון של Medicare
• תוכניות מדיגאפ
• תקופת הרשמה פתוחה
• הרשמה מקורית
• מדיקר מקורי
• עלויות כיס
• מקסימום כיס
• ספק משתתף
• תוכניות ארגון ספקים מועדפים (PPO)
• פּרֶמיָה
• טיפול ראשוני (PCP)
• תוכניות עמלה פרטית עבור שירות (PFFS)
• תוכניות לצרכים מיוחדים (SNP)
• תקופת הרשמה מיוחדת (SEP)
• המינהל לביטוח לאומי (SSA)
• תקופת המתנה לשנתיים
• זיכויים לעבודה

הבנת הכללים והעלויות של Medicare יכולה לעזור לך לתכנן את צרכי הבריאות שלך. אך כדי להבין באמת את Medicare, ראשית עליך להכיר כמה מונחים חשובים - {textend} אך לעיתים קרובות מבלבלים - {textend}.

גם אם טיפלת בעבר בביטוח, למדיקייר יש שפה משלה ומשתמש במילים ובביטויים מיוחדים החלים רק על התוכניות והכיסוי שלה. לדעת מה המשמעות של מונחים אלה וכיצד הם חלים על Medicare יכול לעזור לך למיין מידע, לנווט בתהליך ולקבל את הבחירה הבריאותית הטובה ביותר שאתה יכול.

להלן המונחים הנפוצים ביותר שאתה עשוי לראות בעת בחינת אפשרויות Medicare שלך:

טרשת לרוחב אמיוטרופית (ALS)

ALS הוא מצב שגורם להידרדרות השרירים ובסופו של דבר מוביל למוות. זה מכונה גם מחלת לו גריג, על שם שחקן הבייסבול הגדול בליגה גריג, שמת ב- ALS בשנת 1941.

אם יש לך ALS, אתה זכאי ל- Medicare גם אם אינך בן 65. ואתה זכאי מייד - {textend} ללא תקופת המתנה לשנתיים הנדרשת בדרך כלל לזכאות ל- Medicare כשאתה מתחת לגיל 65 ויש לך נכות כרונית.

כיסוי קטסטרופלי

אתה מתחיל לקבל מה שמכונה כיסוי קטסטרופלי ברגע שתגיע לסכום מקסימלי של הוצאות מחוץ לכיס עבור תרופות המרשם שלך לשנה.

בשנת 2020 הכיסוי הקטסטרופלי מתחיל ב -6,350 דולר. ברגע שתגיע לסכום זה, תשלם רק סכום העתקה קטן או ביטוח מטבע למשך שארית שנת ההטבה.

מרכזים לשירותי Medicare & Medicaid (CMS)

CMS הינה סוכנות פדרלית המפקחת על מדיקאר ומדיקייד, כמו גם על המתקנים החוזים עמם. התקנות שפורסמו על ידי CMS מבטיחות כי כל המתקנים המקבלים את Medicare ו- Medicaid לתשלום עומדים בתקנים מסוימים.

תְבִיעָה

תביעה היא בקשת תשלום הנשלחת לתוכנית ביטוח כמו Medicare. לאחר מכן, גם Medicare או חברת הביטוח המספקים כיסוי יטפלו בתביעה וישלמו לספק (איש מקצוע בתחום הבריאות או מתקן). Medicare או חברת הביטוח יכולים לדחות את התביעה אם השירות אינו מכוסה או שלא התקיימו התנאים הנדרשים.

ביטוח משנה

עלות ביטוח המטבע של שירות היא אחוז מהעלות הכוללת שאתה אחראי עליה. בחלק ב 'של מדיקייר יש ביטוח מטבע של 20 אחוז מהסכום המאושר ביותר על ידי הרפואה. המשמעות היא שמדיקייר ישלם 80 אחוז מהעלות ותשלם את 20 האחוזים הנותרים.

קופיי

החזר כספי, או תשלום חוזר, הוא סכום מוגדר שאתה משלם עבור שירות מסוים. התוכנית שלך מכסה את העלות שנותרה. לדוגמא, תוכנית Medicare Advantage עשויה להחזיר סכום של 25 דולר לסך כל ביקור רופא.

פער הכיסוי

פער הכיסוי, הנקרא גם חור הסופגניות, מתייחס לתקופה בה אתה עשוי לשלם יותר עבור תרופות המרשם שלך. בשנת 2020, ברגע שאתה ותוכנית ה- Medicare Part D שלך שילמת סכום כולל של 4,020 $ עבור המרשמים שלך, אתה רשמי בפער הכיסויים. תקופה זו מסתיימת ברגע שמגיעים ל -6,350 דולר הנדרשים לקבלת כיסוי קטסטרופלי.

בעבר, פער הכיסוי הזה הותיר את הנהנים מ- Medicare משלמים מכיסם עבור כל תרופות המרשם שלהם. אך השינויים האחרונים בחוק הביטוח על ידי חוק הטיפול במחיר סביר הפכו את הפער לקל יותר לניהול.

החל מ -1 בינואר 2020, במקום לשלם 100 אחוז מהכיס, תשלם 25 אחוז מהעלות עבור תרופות גנריות וסימני מותג מכוסות בזמן שאתה בפער הכיסויים.

השתתפות עצמית

השתתפות עצמית היא הסכום שעליך לשלם מכיסו עבור שירות לפני שתוכנית Medicare שלך ​​תשלם עלויות כלשהן. בשנת 2020, ההשתתפות העצמית של Medicare חלק B היא 198 דולר.

אז תשלמו את הכיס הראשון של 198 דולר עבור שירותי בריאות. לאחר מכן, תוכנית ה- Medicare שלך ​​תתחיל לשלם.

חור סופגנייה

חור הסופגניות הוא מונח נוסף המשמש לתיאור פער הכיסוי בין מגבלת התשלום בחלק ד 'לתשלום המקסימלי לשנה.

ציוד רפואי עמיד (DME)

DME כולל ציוד רפואי שאולי תזדקק לו בבית שלך כדי לנהל מצב. DME כולל דברים כמו מיכלי חמצן ביתיים וציוד או עזרי ניידות כמו הליכונים. תוכנית ה- Medicare שלך, חלק ב 'מכסה DME שהורה לך רופא שאושר על ידי Medicare.

מחלת כליות בשלב הסופי (ESRD)

ESRD הוא השלב האחרון של מחלת כליות, הנקרא גם מחלת כליות. הכליות של אנשים עם ESRD כבר לא מתפקדות. הם זקוקים לטיפול בדיאליזה או להשתלת כליה.

אם יש לך ESRD, אתה יכול לקבל Medicare ללא תקופת ההמתנה לשנתיים, גם אם אתה מתחת לגיל 65.

עזרה נוספת

עזרה נוספת היא תוכנית Medicare המסייעת למשתתפים לכסות את העלות של חלק Medicare D. תוכניות העזרה הנוספות מבוססות על הכנסותיך ויכולות לעזור לך בעלויות ביטוח מטבע או פרמיה.

פורמלית

ערכת נוסחה היא רשימה של תרופות שתכנית חלק ד ספציפית מכסה. אם אתה נוטל תרופה שאינה מתכוננת בתכנית שלך, תצטרך לשלם מכיסך או לבקש מהרופא שלך לרשום תרופה דומה שתוכניתך מכסה.

תקופת ההרשמה הכללית

אתה יכול להירשם ל- Medicare המקורי (חלקים A ו- B) כל שנה בין התאריכים 1 בינואר עד 31. במרץ. זה נקרא תקופת ההרשמה הכללית. כדי להשתמש בחלון זה, יהיה עליך להיות זכאי ל- Medicare אך עדיין לא תקבל כיסוי.

תוכניות ארגון תחזוקת הבריאות (קופת חולים)

תוכניות Medicare Advantage (חלק ג) עשויות להיות מוצעות בכמה פורמטים שונים, תלוי במיקום שלך. קופות החולים הן סוג תכנית יתרון פופולרי. עם קופת חולים אתה נדרש להשתמש ברשת קבועה של ספקי שירותי בריאות ומתקנים אם אתה מעוניין שתכנית הרפואה שלך תכסה את העלויות. יתכן שתידרש לבחור רופא ראשוני ולקבל הפניות מאותו רופא אם ברצונך לפנות למומחים.

סכום התאמה חודשי הקשור להכנסה (IRMAA)

הנהנים מ- Medicare שמרוויחים יותר מ -87,000 $ ישלמו יותר מהפרמיה החודשית הרגילה של 144.60 $ B חלק. פרמיה מוגדלת זו נקראת IRMAA. ככל שההכנסה שלך גבוהה יותר, כך ה- IRMAA שלך יהיה גבוה יותר, עד למקסימום של 491.60 $.

תקופת ההרשמה הראשונית

תקופת ההרשמה הראשונית שלך היא חלון של 7 חודשים שמתחיל שלושה חודשים לפני חודש יום ההולדת 65 שלך. זה כאשר אתה הראשון להירשם ל- Medicare. תקופת ההרשמה מסתיימת 3 חודשים לאחר חודש יום ההולדת שלך.

לדוגמא, אם מלאו לך 65 באוגוסט 2020, תקופת ההרשמה הראשונית שלך תסתיים ממאי 2020 עד נובמבר 2020.

עונש הרשמה מאוחר

אם אינך נרשם לחלק ב 'כאשר אתה זכאי לראשונה למדיקר, ייתכן שתצטרך לשלם קנס של הרשמה מאוחרת כאשר תירשם.

ככלל, תשלם 10 אחוזים נוספים עבור כל שנה שלא נרשמת. סכום הקנס נוסף לתשלום הפרמיה החודשי שלך.

לא תשלם קנס לרישום מאוחר אם אתה זכאי לתקופת הרשמה מיוחדת.

מדיקייד

Medicaid היא תוכנית ביטוח בריאות המיועדת לאנשים עם הכנסה מוגבלת.תוכניות Medicaid מנוהלות על ידי כל מדינה, כך שהכללים ופרטי התוכנית המדויקים יכולים להשתנות.

אם אתה זכאי ל- Medicaid, תוכל להשתמש בו לצד Medicare ולהפחית או לבטל את הוצאות הכיס שלך.

יתרון Medicare (חלק ג ')

תכניות Medicare Advantage נקראות גם תוכניות Medicare Part C. הם מוצעים על ידי חברות פרטיות המתקשרות עם Medicare.

תוכניות יתרון תופסות את מקומה של חברת Medicare המקורית (חלק א 'וחלק ב'). כל תוכניות ה- Medicare Advantage חייבות לכסות את כל מה שחלקים A ו- B מכסים. בנוסף, תוכניות רבות מוסיפות כיסוי נוסף לדברים כמו טיפולי שיניים, שירותי ראייה או תרופות.

לתוכניות Medicare Advantage יש פרמיות משלהם, השתתפות עצמית ועלויות כיס אחרות.

כמות שאושרה על ידי Medicare

Medicare קבעה מחירים שתשלם עבור שירותי הבריאות. מחיר קבוע זה נקרא הסכום שאושר על ידי Medicare. כל מתקני הבריאות המקבלים את Medicare הסכימו לגבות סכומים אלה שאושרו עבור שירותים.

מדיקר חלק א '

מדיקר חלק א 'הוא ביטוח בית חולים. זה מכסה את השהות שלך בבית החולים, כמו גם שהייה במתקני סיעוד. אתה יכול גם לקבל כיסוי מסוים לבריאות הבית או לטיפול בהוספיס.

מדיקר חלק ב '

מדיקר חלק ב 'הוא ביטוח רפואי. הוא מכסה דברים כמו ביקורי רופאים, ביקורי מומחה, בריאות הנפש וציוד רפואי עמיד. חלק ב 'מכסה גם טיפול דחוף וביקורים בחדר המיון.

מדיקר חלק ג '

יתרונות Medicare מכונים לפעמים Medicare Part C. שני המונחים מתייחסים לאותה תוכנית. אז, תוכנית חלק ג 'היא תוכנית יתרון.

מדיקר חלק ד '

חלק ד 'של Medicare הוא כיסוי נפרד לתרופות מרשם. חלקי הרפואה A ו- B מציעים כיסוי מרשם מוגבל לרפואה החוץ בלבד, ולכן ישנם מוטבים שבוחרים לרכוש כיסוי נוסף עם תוכנית חלק ד '. לתוכנית חלק ד 'שלך תהיה פרמיה נפרדת.

חשבונות חיסכון של Medicare

חשבון חיסכון של Medicare (MSA) הוא סוג של תוכנית Medicare Advantage עם השתתפות עצמית גבוהה וחשבון חסכון צמוד. תוכניות MSA מפקידות כסף בחשבון החיסכון, באמצעותו ניתן לשלם עבור הוצאותיך הרפואיות לפני שתעמוד בהשתתפות העצמית שלך.

תוכניות מדיגאפ

תוכניות Medigap הן תוכניות תוספת המסייעות לך לשלם עבור עלויות הכיס של Medicare המקורי. ישנן 10 תוכניות מדיגאפ שונות.

תוכניות אלה מוצעות על ידי חברות המתקשרות עם Medicare. עלויות Medigap שלך עשויות להשתנות בהתאם למדינתך.

תקופת הרשמה פתוחה

תקופות הרשמה פתוחות מתרחשות בשעה קבועה מדי שנה, בין התאריכים 15 באוקטובר עד 7 בדצמבר. במהלך חלון ההרשמה הפתוח, תוכלו להירשם לתכנית יתרון, לרכוש את מדיגאפ ועוד.

הרשמה מקורית

תקופת ההרשמה המקורית שלך היא כאשר נרשמת לראשונה למדיקייר. זה לרוב בתקופת ההרשמה הראשונית, בחלון של 7 חודשים סביב יום הולדתך ה -65. אם אתה מתחת לגיל 65, יכולים לעבור גם שנתיים לאחר שתתחיל לקבל קצבת נכות מביטוח לאומי.

מדיקר מקורי

חלקי Medicare A ו- B יחד מכונים לעתים קרובות Medicare המקורי, או Medicare מסורתי. Medicare המקורי אינו כולל תוכניות חלק ג '(תוכניות יתרון), חלק ד' או מדיגאפ.

עלויות כיס

עלויות הכיס שלך הן הסכומים שאתה משלם עבור שירותי הבריאות שלך. הם עשויים לכלול את סכומי ההשתתפות העצמית, ביטוח המטבעות וההחזר הכספי.

מקסימום כיס

המקסימום מהכיס הוא מכסה על סכום הכסף שתשלמו עבור שירותי בריאות מאושרים בכל שנה מסוימת. לאחר שתגיע לסכום זה, Medicare תגבה את כל העלויות עבור השירותים המאושרים האלה.

מקסימום דמי הכיס כוללים סכומי החזר כספי וביטוח מטבע. רק בתוכניות Medicare Advantage (חלק ג ') יש אותן. כל תוכנית Medicare Advantage יכולה לקבוע סכום זה, כך שהוא עשוי להשתנות. בשנת 2020, מקסימום כיס לא יכול לעלות על 6,700 דולר לשנה.

ספק משתתף

ספק משתתף הוא ספק שירותי בריאות המתקשר עם Medicare למתן שירות או שהוא חלק מהרשת לתוכנית קופת חולים או PPO. ספקים משתתפים הסכימו לקבל את הסכום שאושר על ידי Medicare עבור שירותים ולטפל במוטבים של Medicare.

תוכניות ארגון ספקים מועדפים (PPO)

PPOs הם סוג פופולרי אחר של תוכנית Medicare Advantage. כמו קופת חולים, אנשי קופות עובדים עם רשת ספקים מוגדרת. עם PPO, עם זאת, אתה יכול לצאת מחוץ לרשת שלך אם אתה מוכן לשלם סכומי החזר כספי או ביטוח מטבע גבוה יותר.

פּרֶמיָה

פרמיה היא סכום חודשי שאתה משלם עבור כיסוי ביטוחי. מכיוון שרוב האנשים לא משלמים שום פרמיה עבור חלק א 'של Medicare, בדרך כלל תשלם פרמיה עבור חלק B בלבד כאשר יש לך Medicare מקורי. הפרמיה של חלק ב 'בשנת 2020 היא 144.60 דולר.

תוכניות Medicare Advantage, תוכניות Part D ותוכניות Medigap נמכרות על ידי חברות ביטוח פרטיות. אלה עשויים לגבות פרמיה שונה בהתאם לחברה או לתוכנית שתבחר.

טיפול ראשוני (PCP)

ה- PCP שלך הוא הרופא שרואה אותך לטיפול שגרתי ומונע, כגון גופני שנתי. תחת כמה תוכניות של קופות החולים Medicare Advantage, תצטרך לעבוד עם PCP ברשת. ואם אתה זקוק לטיפול מיוחד, ה- PCP שלך יצטרך להפנות לתוכנית שלך בכדי לכסות טיפול זה.

תוכניות עמלה פרטית עבור שירות (PFFS)

תוכנית PFFS היא סוג פחות שכיח של תוכנית Medicare Advantage שאין לה רשת או דורשת ממך להיות רופא ראשוני. במקום זאת תשלם סכום מוגדר עבור כל שירות שתקבל מכל מתקן שאושר על ידי Medicare.

תוכניות לצרכים מיוחדים (SNP)

חברות מסוימות מציעות תוכניות Medicare Advantage המכונות SNP. SNP מיועד למוטבים עם צרכים פיננסיים או בריאותיים מיוחדים.

לדוגמה, ייתכן שתראה SNP במיוחד עבור:

• אנשים שגרים במוסדות סיעוד
• אנשים עם הכנסה מוגבלת
• אנשים שמנהלים מצב כרוני כמו סוכרת

תקופת הרשמה מיוחדת (SEP)

SEP הוא חלון המאפשר לך להירשם ל- Medicare מחוץ למסגרות ההרשמה הראשוניות או הכלליות. SEPs מתרחשים כאשר יש לך שינוי משמעותי בחיים, כגון מעבר לאזור כיסוי חדש או פרישה מעבודה שסיפקה את ביטוח הבריאות שלך.

לאחר השינוי או אירוע החיים שלך, יהיה לך חלון של 8 חודשים להירשם ל- Medicare. אם תירשם במהלך תקופה זו, לא תשלם קנס על הרשמה מאוחרת.

המינהל לביטוח לאומי (SSA)

המינהל לביטוח לאומי (SSA) הוא סוכנות פדרלית המפקחת על קצבאות פרישה ונכות. אם אתה מקבל הטבות SSA, אתה יכול לקבל פרימיום של Medicare Part A. אם קיבלת קצבת נכות מביטוח לאומי זה שנתיים, תירשם אוטומטית למדיקר, גם אם אתה מתחת לגיל 65.

תקופת המתנה לשנתיים

אתה יכול לקבל Medicare אם אתה מתחת לגיל 65 ויש לך נכות כרונית. יהיה עליך לזכות בהכנסה מנכות מביטוח לאומי ולקבל אותה למשך שנתיים לפני תחילת הכיסוי של Medicare. זו ידועה בשם תקופת ההמתנה לשנתיים.

חשוב לציין שתקופת המתנה זו לשנתיים אינה חלה על אנשים עם ESRD או ALS.

זיכויים לעבודה

זיכויי עבודה קובעים את זכאותך להטבות בביטוח הלאומי ולקבלת חלק א 'ללא פרמיה. אתה מרוויח זיכויי עבודה בשיעור של 4 לשנה - {textend} ובדרך כלל תזדקק ל -40 נקודות זכות כדי לקבל הטבות ללא פרמיום של חלק א' או SSA. . עובדים צעירים יותר אשר הופכים לנכים יכולים להעפיל בפחות זיכויים.

המידע באתר זה עשוי לסייע לך בקבלת החלטות אישיות בנוגע לביטוח, אך אין בכוונתו לתת ייעוץ בנוגע לרכישה או לשימוש במוצרי ביטוח או ביטוח כלשהם. Healthline Media אינו מבצע עסק של ביטוח בשום צורה שהיא ואינו מורשה כחברת ביטוח או יצרן בשום תחום שיפוט בארה"ב. Healthline Media אינה ממליצה או תומכת בצדדים שלישיים כלשהם העשויים לבצע עסק של ביטוח.