מכתב הכחשת Medicare: מה לעשות הלאה

תוֹכֶן

• מדוע קיבלתי מכתב הכחשת Medicare?
• סוגי מכתבי הכחשה
• הודעה כללית או הודעה על אי-כיסוי של Medicare
• הודעה על מוטב מתקדם לסיעוד מיומן
• הודעה על הנהנה מראש לקבלת דמי שירות
• הודעה על מניעת הכיסוי הרפואי (הודעה על הכחשה משולבת)
• כיצד אוכל להגיש ערעור?
• מה עוד אני יכול לעשות?
• התשלום

• מכתבי הכחשת Medicare מודיעים לך על שירותים שלא יכוסו מסיבות שונות ומגוונות.
• ישנם מספר סוגים שונים של אותיות, תלוי בסיבת ההכחשה.
• על מכתבי ההכחשה לכלול מידע כיצד לערער על ההחלטה.

תקבל מכתב הכחשת Medicare כאשר Medicare שולל כיסוי עבור שירות או פריט או אם פריט ספציפי כבר לא מכוסה. תקבל גם מכתב מניעה אם אתה מקבל טיפול ומיצית את היתרונות שלך.

לאחר שתקבל מכתב מניעה, זכותך לערער על החלטת Medicare. הליך הערעור משתנה בהתאם לאיזה חלק מהכיסוי שלך ב- Medicare נדחה.

בואו נסקור מקרוב את הסיבות לכך שאולי תקבל מכתב הכחשה ואת הצעדים שתוכלו לנקוט משם.

מדוע קיבלתי מכתב הכחשת Medicare?

Medicare עשוי להוציא מכתבי הכחשה מסיבות שונות. דוגמה לסיבות אלה כוללת:

• קיבלת שירותים שהתכנית שלך אינה מחשיבה הכרחית מבחינה רפואית.
• יש לך תוכנית Medicare Advantage (חלק ג) ויצאת מחוץ לרשת הספקית כדי לקבל טיפול.
• הנוסחה של תוכנית התרופות המרשם שלך אינה כוללת תרופה שרופא רשם.
• הגעת למגבלה שלך למספר הימים שאתה עשוי לקבל טיפול במתקן סיעודי מיומן.

כאשר אתה מקבל מכתב הכחשת Medicare, הוא בדרך כלל כולל מידע ספציפי כיצד לערער על ההחלטה. נעבור על פרטי הליך הערעור בהמשך מאמר זה.

סוגי מכתבי הכחשה

Medicare עשוי לשלוח לך כמה סוגים שונים של מכתבי הכחשה. כאן, נדון בכמה סוגים נפוצים של מכתבים שאתה עשוי לקבל.

הודעה כללית או הודעה על אי-כיסוי של Medicare

תקבל הודעה על אי-כיסוי של Medicare אם Medicare מפסיקה לכסות טיפול שתקבל ממתקן לשיקום חוץ, סוכנות לבריאות ביתית או מתקן סיעודי מיומן. לפעמים, Medicare עשויה להודיע ​​לספק רפואי שיוצר איתך קשר. עליך לקבל הודעה לפחות יומיים קלנדריים לפני סיום השירותים.

הודעה על מוטב מתקדם לסיעוד מיומן

מכתב זה יודיע לך על שירות או פריט צפויים במתקן סיעודי מיומן שלא תרפא Medicare. במקרה זה, Medicare ראתה כי השירות אינו סביר והכרחי מבחינה רפואית. השירות עשוי להיחשב גם כמשמורן (שאינו קשור לרפואה), שאינו מכוסה.

אתה עשוי לקבל הודעה זו גם אם אתה קרוב לפגישה או לחרוג מימיך המותרים תחת Medicare חלק א '.

הודעה על הנהנה מראש לקבלת דמי שירות

הודעה זו ניתנת כאשר Medicare הכחישה את השירותים במסגרת חלק ב. דוגמאות לשירותים ופריטים שנדחתו וכוללים סוגים שונים של טיפול, ציוד רפואי ובדיקות מעבדה שאינן נחשבות הכרחיות מבחינה רפואית.

הודעה על מניעת הכיסוי הרפואי (הודעה על הכחשה משולבת)

הודעה זו מיועדת למוטבי Medicare Advantage ומוטבי Medicaid, וזו הסיבה שהיא נקראת הודעת הכחשה משולבת. זה עשוי לשלול את הכיסוי כולו או חלקו או להודיע ​​לך שמדיקר מפסיקה או מקטינה קורס טיפול שהורשה בעבר.

אם חלק ממכתב ההכחשה שלך לא ברור לך אי פעם, אתה יכול להתקשר למדיקר בטלפון 1-800-MEDICARE או ליצור קשר עם חברת הביטוח שלך לקבלת מידע נוסף.

כיצד אוכל להגיש ערעור?

אם אתה מרגיש ש- Medicare שגה בשליחת הכיסוי, זכותך לערער על ההחלטה. דוגמאות למועד שאולי תרצו לערער כוללות תביעה שנדחתה בשירות, תרופת מרשם, בדיקה או הליך שלדעתכם הייתה הכרחית מבחינה רפואית.

האופן בו אתה מגיש ערעור תלוי לעתים קרובות באיזה חלק מדיקייר התביעה נופלת. להלן מדריך מהיר למתי ואיך להגיש תביעה:

אם יש לך את Medicare חלק ג ואינך מרוצה מהאופן בו התייחס לתוכנית שלך בך במהלך תהליך הערעור, תוכל להגיש תלונה (תלונה) לתוכנית הסיוע לביטוח בריאות ממלכתי.

קרא בעיון את תהליך הערעורים של התוכנית שלך. מכתב ההכחשה שלך יכלול בדרך כלל מידע או אפילו טופס שתוכל להשתמש בו כדי להגיש ערעור. מלא את הטופס לחלוטין, כולל מספר הטלפון שלך, וחתום על שמך.

בקש מספק שירותי הבריאות שלך לעזור בפנייה שלך. הספק שלך יכול לספק הצהרה מדוע ההליך, הבדיקה, הפריט, הטיפול או התרופות המדוברים נחוצים מבחינה רפואית. ספק ציוד רפואי עשוי להיות מסוגל לשלוח מכתב דומה במידת הצורך.

מה עוד אני יכול לעשות?

לאחר שתקבל את מכתב הכחשת Medicare ותחליט לערער עליו, הערעור שלך יעבור בדרך כלל חמישה שלבים. אלו כוללים:

• שלב 1: קביעה מחדש (ערעור) מהתוכנית שלך
• שלב 2: ביקורת על ידי גורם ביקורת עצמאי
• רמה 3: סקירה של משרד השימועים והערעורים של מדיקייר
• דרגה 4: סקירה של מועצת הערעורים על Medicare
• דרגה 5: ביקורת שיפוטית על ידי בית משפט מחוזי פדרלי (בדרך כלל חייבת להיות תביעה העולה על סכום דולר מינימלי שהוא 1,670 דולר לשנת 2020)

חשוב מאוד לקרוא בעיון את מכתב ההכחשה שלך ולהבין אותו בכדי למנוע הכחשות נוספות בהליך הערעור. אתה יכול גם לנקוט בפעולות אחרות שיעזרו לך לבצע זאת:

• קרא שוב את כללי התוכנית שלך כדי להבטיח שאתה עוקב אחריהם כראוי.
• אסוף תמיכה ככל שתוכל מספקים או מאנשי רפואה מרכזיים אחרים כדי לגבות את התביעה שלך.
• מלא כל טופס בזהירות ובמדויק ככל האפשר. במידת הצורך, בקש מאדם אחר שיעזור לך בתביעה שלך.

בעתיד תוכלו להימנע מניעת הכיסוי על ידי בקשת אישור מראש מחברת הביטוח או מדיקאר.

התשלום

• ייתכן שתקבל מכתב מניעת Medicare אם אינך מציית לחוקי התוכנית או אם נגמרו היתרונות שלך.
• מכתב הכחשה יכלול בדרך כלל מידע כיצד לערער על החלטה.
• ערעור על ההחלטה במהירות האפשרית ועם כמה שיותר פרטים תומכים יכול לסייע בהפלת ההחלטה.