האם תוכנית יתרון של Medicare יכולה להפיל אותך?

תוֹכֶן

• מהי תוכנית יתרון של Medicare?
• ארגון תחזוקת הבריאות (קופת חולים)
• ארגון ספקים מועדף (PPO)
• תוכנית צרכים מיוחדים (SNP)
• חשבון חיסכון רפואי (MSA)
• דמי שירות פרטיים (PFFS)
• יתרון Medicare ו- ESRD
• מדוע אוכל לאבד את תוכנית היתרונות שלי?
• חוזה ללא התחדשות
• תכנן הודעה שנתית על שינוי
• מעבר דירה (שינוי כתובת)
• אי תשלום
• מי זכאי לתכנית Medicare Advantage?
• מה זה SNP?
• תכניות צרכים מיוחדים כרוניים (C-SNPs)
• תוכניות צרכים מיוחדים מוסדיים (I-SNPs)
• תכניות עם צרכים מיוחדים כפולים זכאים (D-SNPs)
• מה עלי לעשות אם התוכנית שלי משתנה?
• מתי להירשם לתכנית חדשה
• התשלום

• תוכנית יתרון של Medicare לא יכולה להפיל אותך בגלל מצב בריאותי או מחלה.
• התוכנית שלך עשויה להפיל אותך אם לא תשלם את הפרמיות שלך בפרק זמן מוגדר.
• אתה עלול לאבד את התוכנית שלך אם היא לא תוצע עוד על ידי חברת הביטוח, לא תתחדש על ידי המרכזים לשירותי רפואה ומדיקה, או שאינה זמינה באזור שלך.
• אם אינך זכאי לקבוע רגיל יתרון Medicare תוכנית עקב מחלת כליות בשלב הסיום, אתה רשאי להיות זכאי לתכנית לצרכים מיוחדים.

אם יש לך כרגע תוכנית של Medicare Advantage, אתה עשוי להיות מודאג מכך ששינוי בנסיבות עלול לגרום לתוכנית להפיל אותך ולהשאיר אותך ללא כיסוי.

החדשות הטובות הן ש- Medicare Advantage לא יכול להפיל אותך בגלל מצב בריאותי או מחלה. אבל אפשר לאבד כיסוי מסיבות אחרות.

לדוגמה, אם אינך משלם את הפרמיות שלך במסגרת תקופת החסכון של התוכנית בגין אי התשלום, אתה יכול להיפטר. התוכנית שלך יכולה גם להוריד אותך אם היא לא תוצע עוד באזור שלך או באמצעות Medicare.

המשך לקרוא כדי ללמוד עוד אודות הסיבות לכך שתוכניות Medicare Advantage עשויות לסיים את הכיסוי שלך, כיצד למצוא תוכנית חדשה ועוד.

מהי תוכנית יתרון של Medicare?

יתרון Medicare (חלק ג) הוא סוג של ביטוח בריאות שנרכש מחברות ביטוח פרטיות. בדרך כלל זה מספק כיסוי נוסף מעבר למה שמציעה Medicare המקורית (חלק A וחלק ב). תוכניות היתרונות של Medicare משתנות, אך הרוב כוללות כיסוי לתרופות מרשם, כמו גם טיפול בראייה ושיניים.

תוכניות יתרון של Medicare מובטחות. המשמעות היא שאתה מובטח לקבל את התוכנית, בתנאי שאתה גר באזור השירות של התוכנית ואתה זכאי למדיקר מקורי. החריג היחיד לכלל זה הוא אם יש לך מחלת כליות בשלב הסיום (ESRD), עליהם נדון ביתר פירוט בהמשך.

יתכן שתוכלו לבחור מבין כמה סוגים שונים של תוכניות יתרון של Medicare. נבחן את הדברים מקרוב בסעיפים הבאים.

ארגון תחזוקת הבריאות (קופת חולים)

קופות החולים דורשות מכם להשתמש ברופאים, בתי חולים וספקים אחרים הנמצאים ברשת ספציפית, למעט במקרי חירום.

ארגון ספקים מועדף (PPO)

PPOs מאפשרים לך להשתמש ברופאים, בתי חולים וספקים אחרים שנמצאים בתוך רשת ומחוצה לה. זכור כי בדרך כלל ספקים מחוץ לרשת יעלו יותר.

תוכנית צרכים מיוחדים (SNP)

SNPs מספקים כיסוי לאנשים עם הכנסה מוגבלת ותנאי בריאות ספציפיים. אלה כוללים מגוון רחב של מצבים ומחלות כרוניות, כולל דמנציה, סוכרת, ESRD ואי ספיקת לב.

SNPs זמינים גם לאנשים במתקני מגורים, כגון בתי אבות, ולאלה הזכאים לטיפול סיעודי בבית.

בנוסף, SNPs כוללים כיסוי תרופות מרשם.

חשבון חיסכון רפואי (MSA)

תוכניות אלה משלבות אפשרויות תכנית ביטוח בעלות השתתפות עצמית גבוהה עם חשבון חיסכון רפואי בו אתה משתמש במיוחד כדי לכסות את עלויות הבריאות. MSA אינו כולל כיסוי תרופות מרשם.

דמי שירות פרטיים (PFFS)

PFFS היא תוכנית תשלומים מיוחדת המציעה גמישות של ספקים. באמצעות PFFS, אתה יכול לראות כל ספק שאושר על ידי Medicare שמקבל את תנאי התשלום ומוכן להתייחס אליך. אנשים רבים עם תוכניות PFFS נרשמים גם ל- Medicare Part D לכיסוי תרופות מרשם.

יתרון Medicare ו- ESRD

חריג לכלל הקבלה המובטח לרשומות חדשות הוא לאנשים הסובלים מ- ESRD. אם חלתם ב- ESRD ולא עברתם השתלת כליה, יתכן שלא תוכלו לבחור באיזו תוכנית Medicare Advantage שתרצו.

יש לך כמה אפשרויות, עם זאת, כגון SNP. Medicare מקורי זמין גם לאנשים עם ESRD.

אם תפתח ESRD בזמן שתוכנית Medicare Advantage, לא תישלח בגלל האבחנה שלך. אם תוכנית Medicare Advantage הנוכחית שלך לא תהיה זמינה מכל סיבה שהיא, תינתן לך אפשרות חד פעמית לבחור תוכנית אחרת של Medicare Advantage.

מדוע אוכל לאבד את תוכנית היתרונות שלי?

תוכניות יתרון של Medicare מתחדשות בדרך כלל באופן אוטומטי בכל שנה. אך במקרים מסוימים התוכנית או הכיסוי שלך עשויים להסתיים. אם זה יקרה, תקבל הודעה מספק התוכנית שלך, Medicare, או שניהם.

הסעיפים הבאים מפרטים את הסיבות לכך שאתה עלול לאבד את תוכנית Medicare Advantage שלך.

חוזה ללא התחדשות

כל תוכנית Medicare Advantage עוברת תהליך בדיקה וחידוש שנתי על ידי המרכזים לשירותי Medicare & Medicaid (CMS). לפעמים CMS עשויה להחליט להפסיק להציע תוכנית ספציפית. מבטח רשאי גם להחליט להפסיק תוכנית ולהפוך אותה לבלתי זמינה למוטבי הרפואה המקוריים.

אם נרשמת לתכנית Medicare Advantage שמופסקת מכל סיבה שהיא, תקבל הודעה על אי-חידוש תכנית. זה יאפשר לך לדעת כי התוכנית שלך עוזבת את Medicare בינואר של השנה הקלנדרית הבאה ותיתן לך מידע על אפשרויות הכיסוי שלך.

הודעה מוקדמת צריכה להגיע באוקטובר. ואז, בנובמבר, תקבל מכתב שני. זה יזכיר לך שהכיסוי באמצעות התוכנית הנוכחית שלך יסתיים בקרוב.

יהיה לך עד 31 בדצמבר לבחור תוכנית אחרת. אם לא תבחר תאריך זה בתאריך זה, תירשם אוטומטית ל- Medicare המקורי. הכיסוי המקורי שלך ב- Medicare יחל ב -1 בינואר.

תכנן הודעה שנתית על שינוי

אם יש לך תוכנית Medicare Advantage, תקבל מכתב בכל ספטמבר המתאר כל שינוי בתכנית שלך.

ההודעה השנתית על מכתב השינוי תגיע ישירות מהמבטח שלך ולא ממדיקר. זה יסביר את השינויים שאתה יכול לצפות, החל בינואר של השנה הקלנדרית הבאה.

שינויים אלה עשויים לכלול עדכונים לאזור השירות של התוכנית. אם אתה גר באזור שכבר לא יכוסה, תצטרך לבחור תוכנית חדשה המשרתת את האזור שלך. אם לא תבחר אחת, תירשם אוטומטית ל- Medicare המקורי. הכיסוי המקורי שלך ב- Medicare יחל ב -1 בינואר.

מעבר דירה (שינוי כתובת)

אם אתה עובר דירה, בדוק אם הכתובת החדשה שלך נמצאת תחת אזור השירות של התוכנית שלך. אל תניח שהכיסוי שלך יימשך, גם אם אתה לא מתרחק מהכתובת הנוכחית שלך.

ברוב המקרים, מעבר יפעיל תקופת הרשמה מיוחדת הנמשכת בדרך כלל 3 חודשים ממועד המעבר שלך. במהלך תקופה זו תוכל לבחור תוכנית אחרת.

אי תשלום

אם תפסיק לבצע תשלומים על הפרמיה של התוכנית שלך, בסופו של דבר תאבד את הכיסוי. כל מבטח מטפל במצב זה אחרת אך בדרך כלל יכול להמליץ ​​על אפשרויות הכיסוי שלך.

אם אתה מתקשה לשלם את הפרמיות שלך, צור קשר עם קו העזרה או מחלקת שירות הלקוחות של המבטח ויידע אותם. במצבים מסוימים הם עשויים להיות מסוגלים לעבוד איתך על אפשרויות תשלום או להפנות אותך לכיוון של הכיסוי שאתה יכול להרשות לעצמך או שהוא ללא פרימיום.

מי זכאי לתכנית Medicare Advantage?

אם אתה זכאי לתוכנית Medicare מקורית, סביר להניח שאתה זכאי לתוכנית Medicare Advantage (חלק ג). אתה יכול לבחור מבין תוכניות רבות של Medicare Advantage. זכור שכל אחד מהם נותן שירות בתחומים ספציפיים, ותוכל לקבל רק תוכנית הזמינה באזור שלך.

Medicare מקורי זמין לאנשים מגיל 65 ומעלה, בתנאי שהם אזרחי ארה"ב או תושבים לטווח ארוך. Medicare זמין גם לאנשים בכל גיל שיש להם מוגבלות או מצבים בריאותיים מסוימים.

תוכנית Medicare Advantage אינה יכולה לשלול מכיסויך בגלל מצב רפואי קיים. כשאתם מגישים בקשה, תצטרכו למלא שאלון קצר אודות בריאותכם וכל התרופות שאתם נוטלים. תשאל גם אם יש לך ESRD כרגע.

אם יש לך ESRD, סביר להניח שתקבל מידע על הרשמה ל- SNP. אם תפתח ESRD לאחר ההרשמה לתכנית יתרון, תוכל לשמור על התוכנית שלך. תינתן לך גם האפשרות לעבור ל- SNP, אם זה מרגיש מתאים לך יותר.

בשנת 2016 חוקק הקונגרס את חוק התרופות של המאה העשרים ואחת, המרחיב אפשרויות תכנית לבעלי ESRD. החוק החדש מאפשר לאנשים הסובלים מ- ESRD להיות זכאים לתכניות של Medicare Advantage, החל מה -1 בינואר 2021.

עם זאת, אם אתה זכאי גם ל- SNP, ייתכן שעדיין תעדיף את הכיסוי שתוכנית מסוג זה מספקת. לפני הרשמה פתוחה, סקור את התוכניות השונות הקיימות באזורך ובחר את התוכנית המתאימה ביותר לצורכי הכיסוי שלך ולמצב הכלכלי שלך.

מה זה SNP?

SNPs נועדו לספק כיסוי ביטוחי בריאות לאנשים הזכאים לטיפול רפואי ועומדים לפחות באחד מהקריטריונים הבאים:

• יש לך מחלה מנטלית או כרונית או מצב רפואי.
• אתה גר בבית אבות או סוג אחר של מתקן סיעודי.
• אתה זקוק לטיפול סיעודי בבית.
• אתה זכאי לתוכנית Medicare וגם Medicaid.

אם יש לך SNP, כל הצרכים הרפואיים והטיפול שלך יתואמו באמצעות התוכנית שלך.

SNPs משתנים מבחינת הזמינות. לא כל התוכניות זמינות בכל אזור ומדינה.

אם הצרכים שלך ישתנו ואתה כבר לא זכאי לקבל SNP, הכיסוי שלך יסתיים בתוך תקופת חסד ספציפית, שעשויה להשתנות מתוכנית לתוכנית. במהלך תקופת החסד, תוכלו להירשם לתכנית אחרת המתאימה יותר לצרכים הנוכחיים שלכם.

ישנם שלושה סוגים של SNPs. כל אחד מהם נועד לענות על הצרכים של קבוצות ספציפיות של אנשים.

תכניות צרכים מיוחדים כרוניים (C-SNPs)

C-SNPs מיועד לאנשים הסובלים ממצבים נכים או כרוניים.

SNPs של Medicare מגבילים את החברות בכל תוכנית לקבוצות ספציפיות של אנשים, כמו אלה עם מצבים רפואיים מסוימים. לדוגמה, קבוצת SNP עשויה להיות פתוחה רק לאנשים עם HIV או איידס. גורם אחר עשוי לרשום רק את הסובלים מאי ספיקת לב כרונית, מחלת כבד בשלב הסופי או הפרעות אוטואימוניות.

רמת מיקוד זו מסייעת לכל תוכנית ליצור נוסחאות המספקת גישה לתרופות ספציפיות שחבריהם עשויים להזדקק לה. זה גם מסייע לחברים לגשת לטיפולים רפואיים מסוימים שהם עשויים להזדקק להם.

תוכניות צרכים מיוחדים מוסדיים (I-SNPs)

אם אתה מאושפז במוסד רפואי במשך 90 יום ומעלה, אתה רשאי להיות זכאי ל- I-SNP. תכניות אלה מכסות אנשים השוכנים בבתי אבות, מתקני טיפול פסיכיאטרי ומתקנים אחרים לטווח הארוך.

תכניות עם צרכים מיוחדים כפולים זכאים (D-SNPs)

אם אתה זכאי למדיקר וגם למדיקאיד, יתכן שאתה זכאי ל D-SNP. אמצעי D-SNP נועדו לעזור לאנשים עם הכנסות נמוכות מאוד ובעיות אחרות לקבל תמיכה וטיפול רפואי מיטבי.

מה עלי לעשות אם התוכנית שלי משתנה?

אם תכנית Medicare Advantage שלך ​​משתנה, תינתן לך האפשרות להירשם לתכנית חדשה או לחזור לתוכנית Medicare המקורית.

ייתכן שתרצה להתייעץ עם ספק התוכנית שהיה לך אך בחר תוכנית אחרת באזור שלך. או שתוכלו ללכת עם מבטח או סוג אחר של תוכנית, כמו תוכנית חלק D בתוספת כיסוי של Medigap.

מתי להירשם לתכנית חדשה

אם התוכנית שלך משתנה, בדרך כלל תהיה זמינה לתקופת הרשמה מיוחדת 3 חודשים. במהלך תקופה זו, תוכל לבדוק את אפשרויות התוכנית שלך ולהירשם לתכנית חדשה. אתה יכול להשוות בין תוכניות יתרון של Medicare ותוכניות של Medicare Part D באמצעות כלי באתר האינטרנט של Medicare.

תוכל גם להירשם לתכנית חדשה במהלך ההרשמה הפתוחה. זה מתרחש בכל שנה מיום 15 באוקטובר עד 7 בדצמבר. אם אתה מתגעגע לחלון ההרשמה המיוחד שלך וגם לפתיחת ההרשמה, הכיסוי שלך יימשך אוטומטית באמצעות Medicare המקורי.

מכיוון שתכנית Medicare Advantage שלך ​​כבר לא תהיה פעילה, לא תוכל להירשם לתכנית Advantage חדשה במהלך ההרשמה הפתוחה של Medicare Advantage. זה מתרחש מ- 1 בינואר עד 31 במרץ בכל שנה עבור אנשים עם תוכנית יתרון של Medicare Advantage.

אתה יכול להירשם לתכנית חדשה באתר Medicare.gov או דרך ספק התוכנית החדשה שלך.

• החלט אילו סוגים של שירותי בריאות ורפואה חשובים לך ביותר. תכניות מסוימות מספקות גישה לחדרי כושר ומתקני בריאות. אחרים מספקים כיסוי לבריאות חירום מחוץ לארצות הברית.
• ערוך רשימה של הרופאים והספקים המועדפים עליך, כך שתוכל לוודא שהם ברשימת הספקים של התוכניות שאתה שוקל.
• בדוק אם כל התרופות שאתה לוקח באופן קבוע כלולות בפורמולה של התוכנית, רשימה של תרופות מרשם שהתכנית מכסה.
• החלט אם אתה זקוק לכיסוי שיניים וחזון.
• הוסף את הכסף שאתה מוציא על טיפולים רפואיים מדי שנה כדי להבין כמה אתה יכול להרשות לעצמך להוציא על תוכנית Medicare.
• חשוב על מצבים או חששות בריאותיים פוטנציאליים שיש לך בשנה הקרובה.
• השווה בין תוכניות הקיימות באזור שלך כאן.

התשלום

• תוכניות יתרון של Medicare לא יכולות להפיל אותך בגלל מצב רפואי.
• אתה עלול להיפטר מתוכנית Medicare Advantage אם היא לא תהיה זמינה או אם היא כבר לא נותנת שירות לאזור שלך.
• ייתכן שתושל מתכנית Medicare Advantage אם לא תשלם את התשלומים שלך בתקופת חסד מוסכמת.