המדריך שלך כיצד עובד החזר רפואי

תוֹכֶן

• סוגים של החזר רפואי
• ספק משתתף
• ספק ביטול הסכמה
• ספק שאינו משתתף
• נסיבות מיוחדות
• החזר רפואי וחלק א
• החזר רפואי וחלק ב '
• החזר רפואי ותועלת רפואית (חלק ג)
• החזר רפואי וחלק ד
• החזר רפואי ומדיאפ
• כיצד מגישים תביעה להחזר רפואי?
• בשורה התחתונה

אם יש לך רפואה מקורית, רוב הזמן אינך צריך לדאוג מהגשת תביעות להחזר. עם זאת, Medicare Advantage ו- Medicare Part D הם מעט שונים.

המרכזים לטיפול רפואי ומדיקאיד (CMS) קובעים שיעורי החזר עבור כל השירותים והציוד המסופקים למקבלי הרפואה. כאשר ספק מקבל את ההקצאה, הם מסכימים לקבל עמלות שהוקמו ב- Medicare. ספקים אינם יכולים לחייב אותך בגין ההבדל בין השיעור הרגיל שלהם לבין דמי קביעת Medicare. מרבית תשלומי הרפואה נשלחים לספקי השירותים המכוסים בחלק A ובחלק B.

קח בחשבון שאתה עדיין אחראי לתשלום כל תשלום קופת ההחזר, מטבעות הביטוח וההשתתפות העצמית שאתה חייב.

על פי קרן משפחת קייזר, תשלומי Medicare הסתכמו בשנת 2018 ב- 731 מיליארד דולר עבור שירותים ליחידים מכוסים. חמישים וחמישה אחוז מזה היה עבור חלקים A ו- B, 32 אחוז לתשלומי יתרון של Medicare, ו- 13 אחוזים עבור תרופות המכוסות בחלק D.

סוגים של החזר רפואי

בואו נסתכל על הסוגים העיקריים של ספקי Medicare עבור Medicare המקוריים (חלק A ו- B) וכיצד עובד ההחזר.

ספק משתתף

רוב הספקים נכנסים לקטגוריה זו. הם חתמו על חוזה עם Medicare לקבל את המשימה. הם מסכימים לקבל שיעורי קבוע של CMS עבור שירותים מכוסים. ספקים יחייבו ישירות את Medicare ולא תצטרך להגיש תביעה להחזר.

במקרים נדירים, ספק עשוי להיכשל או לסרב להגיש תביעה ויכול לחייב אותך ישירות בגין שירותים; עם זאת, אם הם מקבלים הקצאה, הם אחראים להגשת התביעה.

אם ניסית לגרום לספק לספק להגיש תביעה והם מסרבים, תוכל לדווח על הבעיה על ידי התקשרות 1-800-MEDICARE או למוקד ההונאה של המפקח הכללי בטלפון 800-HHS-TIPS.

אם לא הצלחת להשיג את הספק להגיש, אתה יכול גם להגיש לקבל החזר עם הקבלן הניהולי של חברת Medicare (MAC). נדון כיצד בפירוט מעט אחר כך.

ספק ביטול הסכמה

ספקים אלה אינם מקבלים את Medicare וחתמו על חוזה שיימחק. אם אתה פונה לספק ביטול הסכמה, עליך לשלם עבור כל השירותים. המחירים עשויים להיות גבוהים מדמי הרפואה, ואינך יכול להגיש תביעה בגין חיובים אלה אלא אם כן הם חלק מטיפול רפואי דחוף. אתה אחראי לשלם לספק ישירות.

על הספק למסור לך מידע על החיובים שלהם. כדאי לאשר שספק מקבל את הקצאת Medicare כדי להימנע מחיובים גבוהים יותר או בלתי צפויים. ספקי ביטול הסכמה הם הקטגוריה הקטנה ביותר. דוגמא אחת לספקית ביטול הסכמה היא פסיכיאטר, שרבים מהם אינם מקבלים את Medicare.

ספק שאינו משתתף

אם הספק אינו ספק משתתף, פירוש הדבר שהוא לא מקבל את ההקצאה. הם עשויים לקבל חולי Medicare, אך הם לא הסכימו לקבל את השירות המוגדר של Medicare עבור שירותים.

פירוש הדבר יכול להיות שאתה צריך לשלם עד 15 אחוז יותר מהתעריף שאושר על ידי Medicare עבור שירות. מדינות יכולות להגביל שיעור זה לעדכון של 5 אחוזים, המכונה גם "חיוב מגביל". זהו הסכום המקסימלי שניתן לחייב בחולי רפואה לאחר הביטוח המשותף של 20 אחוזים.

ספקים שאינם משתתפים עשויים עדיין לקבל כמה תשלומים מ- Medicare עבור שירותים ספציפיים אך לא כולם. עם זאת, ציוד רפואי עמיד (DME) אינו חל תחת כלל המטען המגביל.

חלק מהספקים שאינם משתתפים יחייבו חיוב ב- Medicare, אך אחרים עשויים לבקש מכם לשלם להם ישירות ולהגיש את התביעה שלכם בנושא Medicare שתוחזר לכם.

נסיבות מיוחדות

במקרים מסוימים, ספק עשוי לבקש מכם לחתום על הודעת נהנה מקדמה (ABN), טופס ויתור על אחריות שמסביר מדוע ספק מאמין ששירות ספציפי עשוי לא להיות מכוסה על ידי Medicare. הטופס חייב להיות מאוד ספציפי לגבי הסיבה שהספק מאמין ששירות לא יכול להיות מכוסה. זו לא יכולה להיות הודעה כללית שמיכה.

על ידי חתימה על ה- ABN, אתה מסכים לדמי הצפוי ולקבל אחריות לשלם עבור השירות אם Medicare דוחה החזר. הקפד לשאול שאלות על השירות ולבקש מהספק שלך להגיש תחילה תביעה אצל Medicare. אם לא תציין זאת, תחויב ישירות.

החזר רפואי וחלק א

Medicare חלק א מכסה:

• בית חולים
• בריאות ביתית
• סיעוד מיומן

כל ההוצאות הקשורות לשירות שלך מכוסות על ידי Medicare אם מדובר בספק משתתף שמקבל את הקצאת Medicare. אתה אחראי לחלק שלך (העתקה, השתתפות עצמית וביטוח מטבעות).

במקרים מסוימים, ייתכן שתצטרך להגיש תביעה אם המתקן לא מגיש את התביעה או אם אתה מקבל חשבון מספק כי הספק או הספק אינם התקשרות עם Medicare.

אתה יכול לבדוק את הסטטוס של כל תביעות ההוצאות המכוסות שלך בשתי דרכים:

• באמצעות סיכום הרפואה הודעתך נשלחת אליך כל 3 חודשים
• על ידי כניסה ל- MyMedicare.gov כדי לראות את מצב התביעות

החזר רפואי וחלק ב '

Medicare חלק B מכסה:

• ביקורי רופאים
• ניתוחי חוץ
• תרופות מרשם שניתנות על ידי נותן שירותי בריאות
• טיפול מונע מסוים כמו ממוגרפיה וקולונוסקופיה
• כמה חיסונים

חלק מהרופאים שאינם משתתפים עשויים שלא להגיש תביעה אצל Medicare ועשויים לחייב אותך ישירות בגין שירותים. בבחירת רופא, וודא שהם מקבלים משימת רפואה. ספקים שאינם משתתפים יכולים לבקש מכם לשלם מראש ולהגיש תביעה.

זכור, אינך יכול להגיש תביעה אם אתה מבקר אצל רופא לביטול הסכמה. אתה אחראי לכל החיוב, למעט טיפול חירום.

Medicare לא משלם עבור שירותים מחוץ לארה"ב אלא בתנאים מיוחדים כמו מצב חירום כאשר רופא או מתקן אמריקאי לא נמצאים בקרבתו. Medicare קובע מקרים אלה באופן פרטני לאחר הגשת תביעה.

Medicare תשלם עבור שירותים על סיפון אוניות במקרי חירום או מצבי פציעה. אתה יכול להגיש תביעה אם יש לך חלק ב ', אם הרופא המטפל בך מורשה לעסוק בארה"ב, ואם אתה רחוק מדי ממתקן אמריקאי בעת התרחשות החירום.

החזר רפואי ותועלת רפואית (חלק ג)

יתרון Medicare או חלק C עובד קצת אחרת מכיוון שמדובר בביטוח פרטי. בנוסף לכיסוי חלק A וחלק B, תוכלו לקבל כיסוי נוסף כמו שיניים, ראייה, תרופות מרשם ועוד.

מרבית החברות יגישו תביעות בגין שירותים. מכיוון ש- Medicare Advantage היא תוכנית פרטית, לעולם אינך מגיש להחזר מ- Medicare עבור כל סכום יוצא דופן. תגיש תביעה לחברת הביטוח הפרטית לפיצוי אם חויבת ישירות בגין הוצאות מכוסות.

ישנן מספר אפשרויות לתוכניות יתרון כולל קופת חולים ו- PPO. לכל תוכנית יש ספקי רשת ומחוץ לרשת. בהתאם לנסיבות, אם אתה רואה ספק מחוץ לרשת, יתכן שתצטרך להגיש תביעה שתוחזר על ידי התוכנית. הקפד לשאול את התוכנית לגבי כללי הכיסוי בעת ההרשמה. אם חויבת בגין שירות מקורה, תוכל לפנות לחברת הביטוח כדי לשאול כיצד להגיש תביעה.

החזר רפואי וחלק ד

Medicare חלק D או כיסוי תרופות מרשם ניתן באמצעות תוכניות ביטוח פרטיות. לכל תכנית יש כללים משלה לגבי הסמים המכוסים. כללים או רשימות אלה נקראים נוסחאות ומה שאתה משלם מבוסס על מערכת שכבה (גנרי, מותג, תרופות מיוחדות וכו ').

בית המרקחת (הזמנה קמעונאית או דואר) בו אתה ממלא את המרשמים שלך יגיש את טענותיך בגין תרופות מכוסות. אתה צריך לשלם את ההחזר הכספי וכל ביטוח משותף. אם אתה משלם בעצמך עבור תרופות, אינך יכול להגיש תביעה אצל Medicare.כל תביעות יוגשו לספק הביטוח שלך.

הסיבות לכך שתצטרך להגיש תביעה בגין תרופות לחלק D כוללות:

• שילמת עבור חיסון שכוסה
• נסעת מחוץ לאזור התוכנית שלך ונגמר לך התרופות והיית צריך לרכוש אותן
• קיבלתם תרופות בחדר מיון, בניתוח חוץ או במרפאה בבית מרקחת מחוץ לרשת במהלך "מצב התצפית" שלך
• לא הייתה לך גישה לתרופות שלך בגלל מצב חירום או אסון ממלכתי או פדרלי והיית צריך לרכוש אותן

במקרים מסוימים, אם התרופה אינה מכוסה או שהעלות גבוהה מכפי שאתה מצפה, יתכן שתצטרך לשאול את התוכנית לגבי הכיסוי.

אם שילמתם עבור תרופה, תוכלו לבקש החזר על ידי מילוי טופס בקשת קביעת כיסוי למודל. אם לא שילמת עבור התרופות, אתה או הרופא שלך יכולים לבקש מהתכנית שלך "קביעת כיסוי" או חריג בכדי לקבל את התרופה. אתה יכול גם להגיש ערעור בכתב בכדי לקבל את התרופות.

החזר רפואי ומדיאפ

Medicare משלם עבור 80 אחוז מההוצאות המכוסות שלך. אם יש לך Medicare מקוריים, אתה אחראי על 20 האחוזים הנותרים על ידי תשלום השתתפות עצמית, תשלומי העתק וביטוח משותף.

יש אנשים שקונים ביטוח משלים או Medigap באמצעות ביטוח פרטי בכדי לעזור בתשלום עבור חלק מ -20 האחוזים. ישנן 10 תוכניות שונות המציעות אפשרויות כיסוי שונות.

Medigap תשלם רק עבור פריטים שאושרו על ידי Medicare, ואתה לא יכול לקנות Medigap אם יש לך תוכנית Medicare Advantage. אין מגבלות רשת עם תוכניות Medigap. אם הספק מקבל את ההקצאה, הם מקבלים את מדיגאפ.

אם אתה פונה לספק שמקבל על עצמו משימת רפואה, לאחר שתוגש התביעה למדיקר, יתכן שישולם את היתרה על ידי תוכנית Medigap שלך. זכור להציג את כרטיס ה- Medigap שלך יחד עם כרטיס ה- Medicare לספק שלך בזמן השירות.

לאחר שמדיקאר משלמת את חלקה, היתרה נשלחת לתוכנית המדיגאפ. לאחר מכן התוכנית תשלם חלק או את הכל בהתאם להטבות התוכנית שלך. תקבל גם הסבר על הטבות (EOB) המפרט מה שילם ומתי.

אם חויבת או שהיית צריך לשלם מראש, יש לך שנה מיום השירות להגיש תביעה להחזר.

כיצד מגישים תביעה להחזר רפואי?

כפי שציינו קודם, נדיר שתצטרך להגיש תביעה אם יש לך Medicare מקוריים (חלק א 'ו-ב') וספק השירות הוא ספק משתתף.

באפשרותך להציג את כל התביעות הבולטות על ידי בדיקת הודעת הסיכום של Medicare (בדואר כל 3 חודשים) או על ידי מעבר אל MyMedicare.gov.

הגשת תביעה היא תהליך פשוט. בצע את הצעדים הבאים:

1. ברגע שאתה רואה את התביעות הבולטות, התקשר תחילה לספק השירות כדי לבקש ממנו להגיש את התביעה. אם הם לא יכולים או להגיש הגשה, תוכלו להוריד את הטופס ולהגיש את התביעה בעצמכם.
2. כנסו לאתר Medicare.gov והורידו את טופס התשלום הרפואי CMS-1490-S של בקשת המטופל.
3. מלא את הטופס על ידי ביצוע בזהירות אחר ההוראות המופיעות. הסבירו בפירוט מדוע אתם מגישים תביעה (רופא לא הצליח להגיש, הספק חיווה אתכם וכו ’), וספקו לחשבון המפורט את שם וכתובתו של הספק, אבחנה, תאריך ומיקום השירות (בית חולים, משרד הרופא) וכן תיאור השירותים.
4. ספק כל מידע תומך שלדעתך יועיל להחזר.
5. הקפד להכין ולשמור עותק של כל מה שאתה מגיש לרשומות שלך.
6. שלח את הטופס לקבלן הרפואי שלך. אתה יכול לבדוק עם ספריית הקבלנים כדי לבדוק לאן לשלוח את התביעה שלך. זה רשום על פי מדינה בהודעת סיכום הרפואה שלך, או שאתה יכול להתקשר למדיקר בטלפון 1-800-633-4227.
7. לבסוף, אם אתה צריך לייעד מישהו אחר שיגיש את התביעה או לדבר עם Medicare עבורך, עליך למלא את הטופס "הרשאה לחשיפת פרטי בריאות אישיים".

בשורה התחתונה

Medicare המקורי משלם עבור הרוב (80 אחוז) של הוצאות חלק א 'וחלק ב' אם אתה מבקר בספק המשתתף שמקבל את המשימה. הם גם יקבלו Medigap אם יש לך כיסוי משלים. במקרה זה, לעיתים רחוקות תצטרך להגיש תביעה להחזר.

אתה יכול לעקוב אחר כל התביעות שלך בהמתנה על ידי עיון בהודעת סיכום הרפואה שלך באופן מקוון או כשמדובר בדואר.

יש לך שנה מיום שירותך להגיש תביעה אם היא מעולם לא הוגשה על ידי הספק.

במקרים בודדים יתכן ותצטרך לשלם עבור שירותיך ולהגיש תביעה שתוחזר. התהליך פשוט למעקב, ועזרה זמינה. אם יש לך שאלות, אתה יכול להתקשר ל- I-800-MEDICARE או ללכת לתכנית סיוע לביטוח בריאות ממלכתי (SHIP).

אינך מגיש טפסים לתביעה של Medicare אם יש לך תוכניות פרטיות ל- Medicare Advantage, Medigap או Medicare Part D. מדיגאפ משולמת לאחר שמדיקאר מסלקת את התביעה.

לתוכניות פרטיות של Medicare Advantage ו- Part D, אתה מגיש ישירות לתוכנית. כדאי להתקשר לתכנית ולשאול כיצד להגיש תביעה.