מה ההבדל בין תוכניות קופת חולים של Medicare Advantage לבין קופות החולים?

תוֹכֶן

• מהו קופת חולים של Medicare Advantage?
• איך זה עובד
• מה זה מכסה
• עלויות ממוצעות
• עמלות אחרות
• מהי קופת חולים של Medicare Advantage?
• איך זה עובד
• מה זה מכסה
• עלויות ממוצעות
• עמלות אחרות
• תרשים השוואה בין PPO ו- HMO
• איך להחליט מה עדיף לך
• ספקים
• כיסוי
• עלויות
• זמינות
• הטייק אווי

יתרון Medicare (חלק ג ') הוא אפשרות פופולרית של Medicare עבור מוטבים שרוצים את כל אפשרויות הכיסוי שלהם ב- Medicare תחת תוכנית אחת. ישנם סוגים רבים של תכניות Medicare Advantage, כולל ארגוני תחזוקת בריאות (קופות חולים) וארגוני ספקים מועדפים (PPO).

הן תוכניות קופות החולים והן ה- PPO מסתמכות על שימוש בספקיות ברשת. עם זאת, תוכניות ה- PPO מציעות גמישות על ידי כיסוי ספקיות מחוץ לרשת בעלות גבוהה יותר. יתכן שיש הבדלים מסוימים בזמינות, בכיסוי ובעלויות בין שני סוגי התוכניות.

במאמר זה נחקור את ההבדלים בין תוכניות קופות החולים של Medicare Advantage לבין קופות החולים וכיצד לקבוע איזה סוג תוכנית עשוי להתאים ביותר לצרכים שלך.

מהו קופת חולים של Medicare Advantage?

תוכניות ה- PPO של Medicare Advantage מציעות גמישות מסוימת לספקים הזקוקים לכך, אם כי בעלות גבוהה יותר.

איך זה עובד

תוכניות ה- PPO מכסות הן ספקים ברשת והן מחוץ לרשת, רופאים ובתי חולים. אתה תשלם פָּחוּת עבור שירותים מספקי רשת ו יותר לשירותים מספקים מחוץ לרשת. על פי תוכנית PPO, אין צורך בבחירת רופא ראשוני (PCP) וגם אין הפניה לביקורים מומחים.

מה זה מכסה

תוכניות PPO מכסות בדרך כלל את כל השירותים שתוכניות Medicare Advantage מכילות, כולל:

• ביטוח בית חולים
• ביטוח רפואי
• כיסוי תרופות מרשם

אם אתה מקבל שירותי בית חולים או רפואה על פי תוכנית PPO, שימוש בספקים ברשת יכול לעזור לך להימנע מתשלום עמלות גבוהות יותר. מכיוון שכל תוכנית ה- PPO של Medicare Advantage שונה, יהיה עליך לחקור את התוכניות הספציפיות המוצעות באזורך כדי לברר בדיוק מה עוד מכוסה בכל תוכנית בודדת.

עלויות ממוצעות

לתכניות ה- PPO של Medicare Advantage יש את העלויות הבאות:

• פרמיה ספציפית לתכנית. פרמיות אלה יכולות לנוע בין $ 0 לממוצע של $ 21 לחודש בשנת 2021.
• פרמיה של חלק ב '. בשנת 2021 הפרמיה של חלק B שלך היא 148.50 $ לחודש ומעלה, תלוי בהכנסה שלך.
• השתתפות עצמית ברשת. עמלה זו בדרך כלל 0 $ אך עשויה להיות גבוהה ככל 500 $ ומעלה, תלוי בתכנית בה אתם נרשמים.
• השתתפות עצמית בסמים. השתתפות עצמית זו יכולה להתחיל ב $ 0 ולהגדיל בהתאם לתוכנית ה- PPO שלך.
• עותקים חוזרים. תשלומים אלה עשויים להשתנות בהתאם לשאלה אם אתה פונה לרופא ראשוני או מומחה, ואם השירותים האלה הם ברשת או מחוץ לרשת.
• ביטוח משנה. עמלה זו היא בדרך כלל 20 אחוז מההוצאות שלך שאושרו על ידי Medicare לאחר קיום ההשתתפות העצמית.

שלא כמו Medicare המקורי, לתוכניות ה- PPO של Medicare Advantage יש גם מקסימום כיס. סכום זה משתנה אך בדרך כלל הוא באמצע האלפים.

עמלות אחרות

עם תוכנית PPO, אתה חייב בתשלומים נוספים עבור ראיית ספקים מחוץ לרשת. המשמעות היא שאם תבחר PCP, תבקר בבית חולים או תבקש שירות מספק שאינו נמצא ברשת ה- PPO שלך, אתה עשוי לשלם יותר מהעלויות הממוצעות המפורטות לעיל.

מהי קופת חולים של Medicare Advantage?

תוכניות קופות החולים Medicare Advantage אינן מציעות גמישות של ספקים, למעט מצבים רפואיים דחופים.

איך זה עובד

תוכניות קופות החולים מכסות ספקי רשת, רופאים ובתי חולים בלבד, למעט במקרה של טיפול רפואי דחוף או טיפול דחוף מחוץ לשטח ודיאליזה. במקרים מסוימים יתכן שתוכלו גם להשתמש בספקים מחוץ לרשת, אך תשלמו 100 אחוז מהשירותים בעצמכם.

על פי תוכנית קופת חולים, אתה נדרש לבחור ב- PCP ברשת ויהיה עליך גם לקבל הפניה לביקורים מומחים ברשת.

מה זה מכסה

כמו תוכניות ה- PPO, תוכניות קופות החולים מכסות את כל השירותים שתוכניות Medicare Advantage מכסות בדרך כלל, כולל:

• ביטוח בית חולים
• ביטוח רפואי
• כיסוי תרופות מרשם

כשאתה פונה לשירותי בית חולים או רפואה, תצטרך לבחור מתוך רשימת הספקים ברשת שתוכניות קופת החולים שלך מכסות. אם אתה מחפש שירותים מחוץ לרשימת ספקי הרשת של התוכנית שלך, ייתכן שתצטרך לשלם את מלוא הסכום עבור שירותים אלה.

עם זאת, במצבי חירום, כמו למשל בנסיעות, יתכן שאתה מכוסה בהתאם לתנאים הספציפיים של התוכנית שלך.

עלויות ממוצעות

לתוכניות קופת חולים של Medicare Advantage יש את אותן עלויות בסיס כמו לתוכניות ה- PPO, כולל התוכנית החודשית ופרמיות חלק ב ', השתתפות עצמית, וההחזר הכספי וביטוח המטבעות. כנדרש בחוק, לתכנית קופת החולים שלך יהיה גם מקסימום כיס שנתי עלויות שאתה חייב.

עמלות אחרות

מכיוון שתוכניות קופות החולים מחייבות חיפוש שירותים ברשת, בדרך כלל לא תצטרך להתמודד עם עמלות נוספות אלא אם תחליט להשתמש בספקיות מחוץ לרשת. במצבי חירום, יתכן שתחויב בעלויות נוספות, אך יהיה עליך לבדוק עם התוכנית שלך כדי לראות מה העמלות הללו.

תרשים השוואה בין PPO ו- HMO

יש הרבה קווי דמיון בין תוכניות קופות החולים של Medicare Advantage לבין קופות החולים, כמו עלויות פרמיות, השתתפות עצמית ודמי תוכנית אחרים. רוב ההבדלים בין שני סוגי התוכניות מבוססים בעיקר על כיסוי ועלויות של שירותי רשת ורשת.

להלן תרשים השוואה של מה שכל תוכנית מציעה מבחינת הכיסוי והעלויות.

לא משנה איזה סוג של תוכנית תכנית Medicare Advantage תבחרו, הקפידו תמיד על אפשרויות הכיסוי הספציפיות ועלויות הקשורות לתוכנית שתבחרו. מכיוון שתוכניות יתרון מוצעות על ידי חברות ביטוח פרטיות, הן עשויות להיות שונות במה שהן יכולות להציע ובמה שהן מחליטות לגבות.

איך להחליט מה עדיף לך

הבחירה בתכנית Medicare Advantage הטובה ביותר תלויה לחלוטין במצבך הרפואי והכלכלי האישי. מה שעובד עבור אדם אחר אולי לא יעבוד בשבילך, לכן חשוב לערוך מחקר על התוכניות באזור שלך.

להלן מספר דברים שכדאי לקחת בחשבון בבחירה האם להירשם לתוכנית קופת חולים או קופת חולים.

ספקים

אם אתה מעריך גמישות ספקים, תוכנית PPO עשויה להיות לטובתך, מכיוון שהיא מציעה כיסוי לשירותים ברשת וגם מחוץ לרשת. עם זאת, זו עשויה להיות אפשרות עבורך רק אם יש לך את האמצעים הכספיים לבקר ספקים מחוץ לרשת, מכיוון שחשבונות רפואיים אלה יכולים להסתדר במהירות.

אם אתה בסדר עם שימוש רק בספקים ברשת, תוכנית קופת חולים תאפשר לך להישאר בתוך הרשת ללא הנטל הכספי הנוסף.

כיסוי

על פי החוק, כל תוכניות Medicare Advantage חייבות לכסות לפחות חלק A של Medicare וחלק B. בנוסף, כמעט כל תוכניות ה- Advantage כוללות גם תרופות מרשם, ראייה ושירותי שיניים. אפשרויות הכיסוי הללו ספציפיות לכל תוכנית, אך בדרך כלל אין הבדל משמעותי בין אפשרויות הכיסוי של מרבית תוכניות ה- PPO ו- HMO Advantage.

דבר נוסף שיש לקחת בחשבון הוא האם הכיסוי המוצע על ידי תוכניות קופות החולים והקופות יושפע ממצבך הרפואי האישי. לדוגמא, מציע כי אנשים הסובלים ממצבים בריאותיים כרוניים נוטים יותר להירשם מתוכניות קופות החולים ולהירשם לסוגים אחרים של תוכניות בריאות, כגון.

עלויות

תוכניות ה- PPO והקופות החולים של Medicare Advantage עשויות להיות שונות בעלויות שלהן בהתאם למדינה בה אתה גר ובאיזה סוג כיסוי אתה מחפש. לא משנה באיזה מבנה תבחרו, כל הצעות התכנית יכולות לגבות תשלום עבור דמי פרמיה, השתתפות עצמית, השתתפות עצמית וביטוח מטבע. גובה כל אחת מהעמלות הללו תלוי בתוכנית שתבחרו.

כמו כן, קח בחשבון שעשויות להיות עלויות נוספות הקשורות לתוכנית שלך, תלוי בספקים שאתה רואה. לדוגמה, אם אתה מבקר אצל ספק מחוץ לרשת בתכנית PPO, תשלם יותר מכיס עבור שירותים אלה.

זמינות

תוכניות Medicare Advantage מבוססות על מיקום, כלומר עליך להירשם למדינה בה אתה גר כיום ולקבל שירותים רפואיים. משמעות הדבר היא שתוכניות קופות החולים והקופות עשויות להיות שונות בהתאם למקום מגוריך.

יש חברות פרטיות שיציעו רק סוג אחד של תכניות, בעוד שאחרות יהיו בעלות מבנים מרובים לבחירה. היכן אתה גר יקבע את זמינות התוכנית, הכיסוי והעלויות של סוג התוכנית Medicare Advantage שתבחר.

הטייק אווי

תכניות קופות החולים והקופות של Medicare Advantage מהוות אפשרות ביטוח נהדרת עבור אנשים שרוצים לקבל כיסוי של Medicare במסגרת תוכנית גג אחת.

אמנם ישנם קווי דמיון בין שני סוגי התוכניות, אך ישנם הבדלים גם בזמינות, בכיסוי ובעלות. בעת בחירת מבנה התכנית Medicare Advantage המתאים ביותר עבורך, הקפד להתחשב בהעדפות הספק שלך, במצב הכלכלי ובצרכים הרפואיים שלך.

בכל פעם שאתה מוכן לבחור תוכנית של Medicare Advantage, בקר בכלי לאתר התוכניות של Medicare למידע על תוכניות באזור שלך.

מאמר זה עודכן ב- 17 בנובמבר 2020, כדי לשקף מידע על Medicare משנת 2021.

המידע באתר זה עשוי לסייע לך בקבלת החלטות אישיות בנוגע לביטוח, אך אין בכוונתו לתת ייעוץ בנוגע לרכישה או לשימוש במוצרי ביטוח או ביטוח כלשהם. Healthline Media אינו מבצע עסק של ביטוח בשום צורה שהיא ואינו מורשה כחברת ביטוח או יצרן בשום תחום שיפוט בארה"ב. Healthline Media אינה ממליצה או תומכת בצדדים שלישיים כלשהם העשויים לבצע עסק של ביטוח.